ข้อมูลผู้แจ้ง :

ชื่อ-นามสกุล ผู้แจ้ง :	*
เลขบัตรประจำตัวประชาชน :	*
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ :	*
E-mail หรือ Line ID :
ที่อยู่:
จังหวัด :
ข้อมูลรายละเอียดสถานที่/ตำแหน่ง
วันที่แจ้ง :	(รูปแบบ วัน-เดือน-ปี)  *
หมู่ที่/หมู่บ้าน :	Please Selectหมู่ที่ 1 บ้านตลาดขี้เหล็กหมู่ที่ 2 บ้านป่าไผ่หมู่ที่ 3 บ้านห้วยบอนหมู่ที่ 4 บ้านแม่โป่งหลวงหมู่ที่ 5 บ้านพระนอนแม่โป่งหมู่ที่ 6 บ้านห้วยอ่างหมู่ที่ 7 บ้านต้นผึ้งหมู่ที่ 8 บ้านแม่ฮ่องไคร้หมู่ที่ 9 บ้านป่าไม้แดงหมู่ที่ 10 บ้านห้วยบ่อทอง*
หมายเลขเสาไฟฟ้า :
สถานที่ จุดสังเกต :	*
รูปจุดที่ต้องการซ่อมไฟฟ้าสาธารณะ :
(* กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อประโยชน์ต่อการให้บริการจากเทศบาลฯ)